原文
【28】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
解读
桂枝去桂加茯苓白术汤的“桂枝去桂”，这个“桂”也可疑，在《医宗金鉴》它改“芍药” 了，我认为这是对的。因为这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍 药，我们经常用的也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书（《伤寒论》）错 字有的是，像前面那个脉洪大，肯定是错的。
这段书主要注重这个“仍”字，说这个病根本就不是桂枝汤证。它根本就是“头项强痛， 翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。大夫看到这 个“头项强痛，翕翕发热”，觉得这像表证，就给吃了桂枝汤。这就是药不对证了，所以这个 病不会解的。
他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，像里实，他又给吃泻药了， 也不对头。
所以服桂枝汤，或又吃了泻药，但这症状一点没变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心 下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂（桂枝去桂加茯苓白术汤）。这种病症我们在临 床上常遭遇，如果里有停水，就是小便不利，影响表不解，那么里头胀满，你泻下也不行，非 利尿不可。
这一段就说明这个问题，由于小便不利，水不下行，由古人的临床经验看出来，里气闭塞， 则表不会通透的，所以非利小便不可。你若是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，变证多 端。那么，下当然也不行。所以这里发汗或者下之，这个病是永远不变的。那么怎么办呢？
有表证时（可治）表证，但你要兼利小便。他“头项强痛，翕翕发热”，肯定是表证。所 以用桂枝汤去芍药。芍药这个药，我们前面讲桂枝去芍药汤，治脉促胸满，气上冲得厉害，用 芍药是不对头的，要去芍药。而小便不利，常由气上冲造成的。气往上冲，它诱导小便不往下 行，所以利尿药里常搁桂枝，五苓散、苓桂术甘汤都有桂枝。你要把桂枝去了就不对，那么去 芍药是对的。
因为它还有表证，所以用桂枝汤。本来是个中风证，之所以不汗出就是因为停小便，是小 便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边也不会“心下满，微痛”。它就是桂枝汤 证。
由于小便不利，影响汗不出，气上冲得也厉害，所以“心下满，微痛”，水往上不往下。 那么表证仍然存在，“头项强痛，翕翕发热”，主要的原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把 芍药去了，加白术、茯苓以利小便。小便一利，这桂枝汤就发挥作用了，表就解了，它是这么 个情形。
在临床上，我们大家要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是 他要是明显的小便不利、身上发烧等的，你要不利小便，这个表绝对不会解的。那么他该用哪 一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治小便不利才行，这很重要很重要的。这个书里后头有的是（这种类型），就由于里有停饮，不兼去饮，表是解不了的。“下”更不行了，后头 很多（论述），我们随时解释这种例子。
那么这个方子就是桂枝汤去芍药加白术、茯苓，白术、茯苓这两个药都是利小便的。利尿 药也不都一样。像白术、苍术是一样的，这个药是温性药，偏于治胃停水，所以（可治）“心 下满，微痛”。茯苓这个药性最平，它也是（治）胃有停水，但是它利小便很有力量。胃要是 没有停水，术要少用。术是个温性药，后世也说白术健脾嘛。对于健脾，胃里头如果有停水时 （用术）于胃有好处。要是胃没有停水呀，（用术）是有坏处，没有好处的。（术）性温，刺 激胃，很容易充血，起码要（刺激它能）达到发炎、充血这种情况。所以咱们看见胃虚，（不 少人）就用点术吧，可是胃要是没有停水，术是不要用的，（术）它主要是要利小便。临床应 用上后头有，我们随时解释。
茯苓这个药，在水气里有一种神经官能症用的机会多，像心悸，或者是烦躁（都治），也 治失眠。像治失眠的酸枣仁汤搁茯神。茯神、茯苓作用是一样的。总而言之，茯苓在利尿之中， 有治神经官能症的机会，而且机会多。
白术也是利尿的药，但是它健胃的作用多，健胃的作用（仅）限制于胃有停水。所以我们 平时用药不要把它搞错了，（若）这个人小便不利，但胃不但没有停水，上边还有热，白术这 个药是不能用的，你看猪苓汤就没有用白术。