【29】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒、脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

这段是个大段。“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲 攻其表，此误也。”这是头一段。反与桂枝汤，应该有个“汤”字，成无己的本子是“反与桂 枝汤”，这个是“反与桂枝”，搁个“汤”字还是好的。 你看它开始就搁个伤寒，伤寒应该脉浮紧，无汗，反“自汗出”，这说明是亡津液了。小 便又数，既自汗出小便又数，这个书说小便数就是小便吃紧，就是频数。这可以与上边参照看， 小便不利影响自汗出。本来是桂枝汤证，它变成无汗了。那么小便数，它影响自汗出，虽然是 伤寒，由于小便数，他也汗出。有这么一个意思在内，这个书上没有明说。

小便数说明什么问题呢？大概是胃虚。咱们后世医书里有所谓“上虚不能治下”，这是用 五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。其实是有道理的，胃气虚衰，人身上哪里都虚 衰。就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，主要是由于上边胃虚。

本来是伤寒应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内，后边讲 阳明病就知道了，所以“自汗出”，汗出多，为太过。伤寒没有汗，（所以大）发汗，发汗使 汗出多，也为太过。太过者，阳竭于里，阳也指津液，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类 的（情况）。可这种脾约不要紧，它是虚证，就是虽然“十日不大便，无所苦也”。所以脾约 证不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。它这个病就类似这种（脾约）情况，它的津液 不守，一方面汗自出，一方面小便频数。

“心烦”，有点胃不和的情景（情况）了。“微恶寒”，你看他搁个“微恶寒”，这个“微 恶寒”说明虽然冠个伤寒，（但是）这个表要解。我们刚才讲了，恶寒是太阳病的一个主要症 状，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”（在语气上“而”）要加重这个恶寒。如果 这个恶寒很轻很轻的了（即微恶寒），（说明）表证要罢。但是心烦（说明）里热要生。什么 道理呢？就是因为津液丧失太多，既自汗出，又小便数。津液丧失到“脚挛急”，津液枯燥， 发挛急，就是拘急。到这种情形了，万万不能发汗。上面说“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”， 这个（津液虚，脚挛急）更不可发汗，所以他说，“反与桂枝汤，欲攻其表”，这时候你再攻 表，再让它丧失津液，“此误也”，这是治疗的错误。这是头一段。

还有一个问题我们要重视，（对于）小便数，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗。 这在《金匮要略》里的“水气篇”讲过。像我们方才讲越婢汤的风水，是水气在表，都可汗之。 唯独小便数者，有这么一段，他说“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这要注意。小便数， 大概都是里虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，就是逆治。发汗最亡失津液了。那么，这段 也就说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，津液亡失以致脚挛急，而且 表证轻微之极了，微恶寒而已，这个病在这时候，这个书上后面有，这时候就应该吃芍药甘草汤，先治脚挛急，观察观察。你看看这里头一点热都没提，它也不发热不什么的，你吃什么桂 枝汤啊？所以根本就是错误。

“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。药用 对了，病人好得挺慢，用错了则立竿见影，马上就给你个样儿看看。不应该吃桂枝汤给吃了桂 枝汤，吃了桂枝汤马上四肢逆冷，这是什么道理呀？津液再亡失，同时胃也虚，津液达不到四 末。手脚离心脏都远，所以血液、津液达不到这地方了，他（手脚）就凉，这在《内经》上有， 他说“脾为胃行津液”，到脚上脚能行，到手上手能握。那么因为发汗，津液亡失得太厉害了， 远处的地方（如手脚），（津液）达不到，所以他厥冷。因为在上边也失去润泽，所以嗓子也 干。烦躁，吐逆，胃也不和。烦躁，比心烦还加重了，原病只是“心烦”而已，这（里）是又 烦又躁，他不安静，这都是胃不和的表现。吐逆也都是胃的关系。这病根本一开始胃就虚，胃 虚不能制水，所以小便数。

那么，这种错误的治疗，更丧失津液，胃即有热。（胃）虚，胃里头还停水，所以为发汗 药所刺激，反倒吐逆，而且这个病还相当急迫，手脚逆冷，“得之便厥”嘛。把桂枝汤一吃了， 马上（就出现）这种情况，所以他说“作甘草干姜汤与之”。

甘草干姜汤以甘草为主，甘草这味药前面咱们讲过了，它也能够养液，也能缓急迫。这个 病相当急迫了。干姜、甘草搁到一起，就是健胃、止呕，这不是吐逆嘛。理中汤等都是从甘草 干姜汤上来的，甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤。四逆汤也是，甘草、干姜加附子就是 四逆汤。那么，吃甘草干姜汤干什么呢？“以复其阳”。“以复其阳”是复津液，不是让他再 发热，他根本就有热了，胃太虚又有热，主要得恢复胃气。甘草、干姜是温中、健胃、缓紧迫 的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟我们前面白虎加人参汤中讲的人参健胃生津液是 一个道理。这时候胃要是不恢复，津液是不会恢复的，所以用甘草干姜来治疗。这个病要用专 讲滋阴救逆的这种办法，一吃一个死。一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药， 这不行，胃根本是不好的，只能够恢复胃气才能够生津嘛。同时用大量的甘草也是大有道理的。

“以复其阳”，不是复其热，这个“阳”和我们前面说的津液是一致的。胃气恢复，津液充畅， 四肢自然就温了。

“若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、 烦躁都止了。那么“厥愈、足温”，四肢也不厥了，津液一达到四肢自然就不厥了，也不凉了。 这个时候，脚挛急没好，“更作芍药甘草汤与之”。芍药是治挛急的，肚子急痛，小建中汤就 是加芍药了，（就是）在桂枝汤里大量地用芍药再加上饴糖。芍药就治挛急，拘急痛，咱们说 少腹急痛也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢？芍药也治。那么再给他芍药甘草汤，缓其挛 急，其脚即伸。我说开始就应该吃这个药（芍药甘草汤），开始他这个（病症）就是亡失津液， 已经到了脚挛急的情形。芍药甘草汤（里的）芍药，是苦而微寒一味药，桂枝汤里搁芍药，它 与甘药合之也是养液的。（假如）开始用这个药（芍药甘草汤）就没有这个乱子了。（但既然 误治了，误治后的）这个时候“更作芍药甘草汤”，吃这个药他的脚（挛急不伸）就好了。

底下这个（段落）看出这个病是有热了，“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”。这里 边的“胃不和”不是重要的。虽然开始的时候就心烦、小便数，小便数是虚啊。经过上边的治 疗，甘草干姜汤、芍药甘草汤之后，一切病都好了，（但）这个人还有说胡话，“胃气不和谵 语”的情况，这不是阳明结实的那个厉害，你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，以调其胃 气就好了，所以“少与调胃承气汤”。用药啊，不是说一个方子怎么样，“以量来调治”这也 是一个方法。前面那几个方子都是（这样以量来调治）啊，你像桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢 一汤，表邪非常轻（的病），你不要用大剂药，少少给一点。那么（这里用到）调胃承气汤， 虽然是整个方子（都用），但要少少给他一点就行，这就是调其量以适应疾病。这也是一个（治 病）方法，不能说我们开个调胃承气汤让你整个（方子）还是一回吃，那（患者）人就受不了 了。这里头不是（阳明结实）那个实法，虽然谵语，谵语就是大便干了，（但谵语的）大便干 是由于亡津液，不要那么攻，所以他说“少与调胃承气汤”。

底下这句是反过来说的，说假若“重发汗”，就是咱们给吃桂枝汤了——这是假若，没有 这么糊涂的大夫——又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤。当然是假设说的。这个病，主 要是亡失津液，你还大发其汗，而又加烧针迫其汗，（这种）出汗也最凶了，拿烧针刺激他发 大汗。要是这么来（治疗）啊，这个病也要四肢逆厥的，但是不是甘草干姜汤能治疗得了，那 非陷于阴证不可。虚极，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重症了，非用四逆汤才能治疗。（当 然）这是个假设。后面这一段比这段解释得好，我们把（涉及的）方剂再看一看，然后咱们再 研究下面这一段。

你们看看甘草干姜汤，甘草是四两，干姜才二两，这个干姜大概都用炮姜。四两拿着十六 两的秤（算），应该是四钱。啊，（不是四钱）这个多了，这药分一煎两剂，煮取一升五合嘛， 分温再服，匀两次，匀两次这个量就大了。古人一两合现在三钱，十六两秤，三四一十二，拿 二除是六钱，所以甘草拿十六两的秤应该就是六钱。那么干姜呢，它是甘草的一半了，那个（甘 草是）六钱，干姜就是三钱了。它（甘草干姜汤是）以甘草为君药，为主药的。甘草又缓急迫， 配合干姜，辛甘并用，又是温中健胃，所以它（甘草干姜汤）主要是扶胃气、养津液，治四肢 厥逆。四肢厥逆，没陷入阴证——陷入阴证非用附子不可——没到那个程度，所以用甘草干 姜汤就可以了。如果再使他大虚，非陷于阴证不可。只是用甘草干姜汤还不行，还得加附子， 就是四逆汤。甘草干姜汤应用的机会也挺多，它也治小便数。小便数、遗尿，有用甘草干姜汤 的机会，这就是“胃虚不能制下”嘛，就是方才所说的这种情况。这（甘草干姜汤）是个温中 养液的药。

芍药甘草汤，这个“白”字用不着，搁个“白”芍药当然也行了，旁的书上没有“白”字。 芍药、甘草各四两，这个方也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多，它不只治脚挛急， 也治肚子疼。对于下肢软，它也治，所以古人把这个方剂又叫作“去杖汤”，杖就是拐杖那个 杖。脚、下肢软而无力，芍药甘草汤有治疗的机会。像我们这段讲的拘挛，更得用它了。下肢 拘急，可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的，缓拘挛的。

调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方，就知道甘草的作用了。三个承气汤啊， 大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气 汤有大黄、芒硝，搁个甘草，所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下相当有 力了，搁上甘草叫调胃，所以甘草看起来起码有护胃的作用，保护胃的作用。就像我们讲的白 虎汤（中的甘草之功效）一样，它是甘味的一种黏滑药，所以（调胃承气汤）这个泻下它不重。 你要（大黄）配合厚朴、枳实，就是不搁芒硝，泻下也挺重，小承气汤（泻下）也比调胃承气 汤重。因为什么呢？你看它（小承气汤）没有甘草。所以古人配伍（用方之精妙），从这个方 剂中咱们也可以理解。甘草呢，据说（有些专家认为）也没有那么大作用，但在临床上确实作 用很大，所以“少气”之类的都要用甘草，也许与它缓急迫的作用也有关系。这从“急迫证候” （的角度）也可以解释得通的。你看脚挛急也是的，本来平常没有这个病，冷丁（编者按：胡 老家乡的口头语，“突然”的意思）就是由于丧失津液，脚发挛急，这也是一种急迫证候，所 以搁个芍药甘草汤。甘草同芍药的量是一样大的，现在我们用都是六钱了，都是 18 克了。对 于甘草啊，小便数用它是对的，大量用也可以的。（但）如果这个人有浮肿，甘草影响（小便， 容易出现）小便不利。

你看依着前后（提到的）这些病（如此用方用药）都挺适应的，这个病主要根源就是小便 数，本来是太阳伤寒，不应该出汗，由于胃虚不能制水，所以小便频数，影响（而使）他汗出， 小便数在这段是个主要的症状。这几个方剂都治小便数，甘草干姜汤也是（治小便数），小便 失禁、遗尿，甘草干姜汤都起作用。我们后头还要讲苓姜术甘汤，就是甘草、干姜，再加上苓、 术，也治腰痛，治遗尿，都有用的机会。芍药甘草汤也大量用甘草，所以甘草不利于浮肿，要 是有浮肿，用甘草要多加小心，影响到小便不利，更使水没有出路了。由于小便数，（所以） 甘草要用。但这些病都好了，和开始一样，就是“心烦，微恶寒”，表欲解，而阳明有内结的 情形，他最后多少有点“谵语”不愈，可以给调胃承气汤。

后头这个（重发汗，复加烧针而用）四逆汤是假设的，没有那么治的，假设要是那么治， 那就变成阴寒的四肢厥冷，那非用四逆汤不可。四逆汤就是甘草干姜汤加附子，在这（四逆汤） 药量都轻了，不像上边（甘草干姜汤）用得重。四逆汤在后头三阴篇当中单独讲得最多了。干 姜与附子搁在一起，温里的作用就大得多了。附子这个药偏于治下，像下利等，它是温下元的， 后世说它是入肾了，那也是根据部位上说的了，它是偏于治下的。干姜偏于治上，所以呕吐什 么的都要用姜，不用附子。可是这两个药搁在一起，是彻上彻下，无处不温，所以四逆汤必须 把干姜和附子搁在一起。古人也有这么说的，说附子有了干姜，它才真热。那么就是这两个药 配伍起来，温中回阳的作用才特别大，所以在三阴篇里头对四逆汤我们要着重讲的，现在理解 到这就行了。在这一段，也不是主要用它（四逆汤）来进行治疗。

下边这一段，（和上段比起来）这个前后啊，又是像一节，又不像，但是后边的这段我认 为解释得好，后边这段就把四逆汤抹去了。